(様式)

昆 虫 類 等 輸 入 検 査 申 請 書
APPLICATION FOR IMPORT PLANT QUARANTINE INSPECTION

下記のとおり輸入いたしたいので検査を申請いたします。
I hereby apply for the import inspection of the following items.

住  所
Adderss
名  前
Name
電話番号
Tel No.

  年  月  日
  
Date
植物防疫(事務)所   支所・出張所
To:Plant Quarantine Officer
              植物防疫官 殿

1 積載船(機)名及び入港月日
  
Flight No. and date

2 輸送方法の区分
  
Means of conveyance

3 発送人住所・氏名
  
Name and address of exporter

4 荷受人住所・氏名
  
Name and address of consignee

  学名・和名又は英名・態
  Scientific name・
  Common name・Stage
 梱 数
 No. of
 Package
 数 量
 Quantity
 仕 出 港
 Port of
 shipment
 原 産 国
 Country
 of origin
 備 考
 Remark
           
           
           
           
           
  計